Сделать мультимедиа форму

Владимир18 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
17.12.2007

Нужно сделать мультимедиа форму. Пример на изображении.

Указывайте стоимость. Сроки - до 8 часов.

Огромная просьба!!! В ЛИЧКУ НЕ ПИСАТЬ В ICQ НЕ СТУЧАТЬ И НА MAIL НЕ ПИСАТЬ.