Оформить форму заказа

В форме заказа должна быть следующая информация:

Купить этот автомобиль

ставки на этот автомобиль принимаются ещё:

26 часов 6 минут 9 секунд

Фио

Телефон

e-mail

город доставки (список)

с доставкой: 250 000

КУПИТЬ (красная или какая нибудь яркая кнопка)

где будет форма - указано на скриншоте, также на скриншоте указано, насколько уменьшить блок с информацией (вертикальная полоска).

оформить нужно полностью блок, указанный на рисунке "Снимок 2"