Сделать красивую форму пополнения баланса

Сергей10 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
22.02.2016

Нужно сделать красивую форму пополнения баланса 

Шаблон на котором сделан сайт http://authenticgoods.co/wrapbootstrap/themes/neuboard-v1.4.1/HTML_full_version/ui-buttons.html

Сейчас форма такая как на скриншоте, ну нужно придумать что то оригинально красивое. 

Заявки фрилансеров