Форма обратной связи

Доброго дня, уважаемые коллеги!

Нужно сделать следующую задачу.

Форма обратной связи, где будут присутствовать 5-6 text-полей, 1 чекбокс, 2-3 селекта.

Небольшая особенность одного из text-полей, предположим назовем его товар может множится. Т.е. нажимаешь на кнопку "создать ещё одно поле товар" и создается еще одно поле, нажимаешь еще раз на эту кнопку и еще одно поле создается. На яваскрипте это не сложно сделать.

Затем при нажатии кнопки send вся инфа собирается и отправляется в виде письма. Кодировка должна быть нормальной. Ни верстки, ни оформления не нужно. Минимум тегов.

Вроде все. Названия полей - заинтересовавшим меня кандидатам. Пишите цены. Сроки - очень бы хотелось чтобы сделано было в ближайшие часы. Работы на самом деле там на 30 мин.

спасибо за внимание.

п.с. можете стучаться прямо в аську - 397523744 . В личку не пишите - игнорирую.