Сделать форму обратной связи

Сделать форму обратной связи на сайте.

Поля: имя, телефон, e-mail, дата мероприятия.

Заполненная форма должна уходить на указанную почту.

Должна быть защита от отправки пустой формы, не средствами браузера, буду проверять в Safari.

После заполнения и отправки поля становятся неактивными, как здесь: http://pavinremont.ru/ (форма заказа звонка в шапке)