Скрипт парсинга

1) Необходимо сделать что то на подобии вот этого: https://my.fxcash.ru/?page=agents

Чтобы пользователь мог выбрать сервис из выподающего списка, ввести логин/# счета и добавить (после добовления, эта инфорсмация отпровлялась администратору/модератору, на проверку где можно было бы прицепить этого пользователя к отчету)

2)Запрос на вывод что то на подобии этого: https://my.fxcash.ru/?page=wi