Создание web-приложения

Требуется в кратчайшие сроки создать простое веб приложение.

Должно выглядеть в виде онлайн личного кабинета, в который могут заходить диспетчера и руками вводить информацию по заказам. В форме заказа должны присустствовать такие возможности как показано на скриншоте.