Сверстать блок с формой на лендинг

Добрый день!

Нужно на лендинге сделать еще один блок - блок с формой заявки. Адаптивно.

Лендинг уже есть, поэтому нужно взять оформление из текущих css, чего нет - написать. 

Скрипт отправки формы также должен работать. На других блоках есть отправщик, можно его взять. 

Сам скрипт отсылает админу 4 поля.

Дизайн в FIGMA. Прикреплен к заданию. 

Срок 1 день.