Форма обратной связи с определением домена

Нужна форма обратной связи в 2 вариантах:

1) По кнопке

2) Инлайн

Функционал и применение:

Форма будет устанавливаться на сайты-партнеры, поэтому форма должна быть уникальна и чтобы не было проблем при отправке формы с других сайтов. Все заявки с этой формы будут отправляться на одну почту! Обязательно, чтобы в теле письма, которое будет приходить на почту, был указан и домен сайта на котором стоит форма и с которого отправили лид.

Без предоплаты. Оплата по факту выполненной работы и проверки. 

Просьба указывать цену и сроки. Во вложении, примерный вид того, как должна выглядеть форма.

То есть сперва человек вводит в форму свой вопрос и нажав на кнопку "Задать вопрос", появляются поля для ввода "Имени, телефона, города".

Форма должна быть в виде скрипта, по типу как сделали на Битриксе

А этот скрипт уже взаимодействует с удаленным (моим) сайтом.