Сделать форму обратной связи на bootstrap

Нужно сделать форму обратной связи для сайта с помощью фреймворка bootstrap и javascript.

Поля:

- Имя и Фамилия

- Название компании

- Телефон

- E-mail

- Страна (выбор из списка)

- Город (подтягивающийся список в зависимости от страны)

- Кнопка "Отправить заявку"

Телефон и емейл должны иметь валидацию, все поля обязательные

Город - не все города в стране, а так, чтобы мы могли их сами добавлять.

Форма должна работать таким образом, при выборе города происходила отправка на емейл, привязанный к городу, т.е. у каждого города свой емейл, и в зависимости от того, какой город выберет посетитель, на тот емейл должна отправлять форма данные.