Сверстать небольшую форму и интегрировать на сайт

Самойлов15 лет в сервисе

Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки

17.01.2015

Доброе утро!

Необходимо сверстать небольшую форму и интегрировать в скрипт.

Сама форма выглядит так http://savepic.org/6794288.jpg

Скрипт оплаты есть - всего несколько строк.