Форма обратной связи

Иван13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
04.08.2014

Необходимо создать аналогичную форму как тут: http://region.grodno.by/ru/fiz только убрав 2 строчки! Сайт создан на WordPress, капчу можно не ставить, необходимо чтобы письма приходили на определенный электронынй ящик или хранились бы на сайте в БД