Форма обратной связи

Нужна форма обратной связи, вписать в существующий сайт на страницу контактов.

Рассматриваю различные способы оплаты.

Обязательно чтоб в форме распознавались русские буквы при приходе письма на почту!!!

Капча так же обязательна.

-----

1. Фамилия, имя*

2. Возраст*

3. Спортивное звание

4. Команда, за которую выступаете

5. Характер травмы*

6. Дата получения травмы*

7. Какое лечение проводилось*

8. Диагноз по обследованию*

9. Приблизительная сумма, которую рассчитываете потратить на восстановление.

10. E-mail

11. Номер мобильного телефона*

12. Дополнительная информация

----

звездочками поля обязательные к заполнению.