Форма заявки для сайта PHP

на сайте нужно найти и прикрутить форму заявки

на сайт: http://www.deyneko.com.ua/Denezhniy_Magnit.html

в нижней части страницы есть форма, но она работет некорреткно

Нужна новая, или почичтить эту

пожелания:

возможность свободно добавлять на все страницы

без перезагрузки страницы

вменяемый дизайн (желательно можно дорисовать под дизайн сайта)

надежность

кроссобраузерность