Написать web страницу на PHP

Необходимо создать web страницу (пример верстки во вложении) на php со следующими механизмами:

1. На форме должны быть поля для ввода значений:

   1.1. Ваше Ф.И.О. - поле ввода любых символов

   1.2. Телефон или e-mail для связи - поле ввода, либо цифры, либо латинские буквы и символы "+" "@" "_" "-"

   1.3. Номер заказа купленного Вами товара - поле ввода любых символов

   1.4. Бонус-код для активации - поле ввода. Максимальное кол-во символов 17. Маска ввода: ХХХХХ-ХХХХХ-ХХХХХ. Символы могут быть только большие латинские буквы

Все поля обязательны к заполнению.

2. Кнопка "Активировать" собирает все данные и отправляет на e-mail письмо определенного формата

Тема письма

Активация бонуса ...........

Тело письма

ФИО: Иванов Иван Иванович

Контакт: [email protected]

Номер заказа товара: М1354897

Бонус-код: ХХХХХ-ХХХХХ-ХХХХХ

После отправки сообщения появляется надпись под кнопкой.

"Выактивировали бонус-код.

После проверки данных с Вами свяжутся в течении 24 часов"