Php+mysql форма (миграция из офлайна в онлайн)

Мы не успеваем с переносом проекта из офлайна в онлайн. Задача - по имеющейся структуре данных, скриншоту с комментариями (прикреплен) и устным комментариям сделать форму на php+mysql+smarty. Форма встраивается в существующий проект.

Пояснение к скриншоту: редактирование списка страховых компаний, редактирование платежей, исправление полисов пациентов. Редактирование цен - прямо на форме, с помощью js .

Срок 1-2 дня. Поскольку задача определена достаточно четко, то основным критерием являются цена и сроки.

ДОПОЛНЕНИЕ:

Над формой, снимок которой прикреплен, уже работают. Я другие задания не буду вывешивать, потому что они меняются. Задания есть :). Вы укажите, за сколько Вы бы сделали ту форму,которая прикреплена, а дальше в аське разберемся

Вопросы в icq 41314957, Игорь