PHP Скрипт регистрации счетчика LI

Дмитрий16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
28.09.2016

Нужно сделать скрипт, который на входе получит данные указанные слева стрелками https://yadi.sk/i/YZU3rG-Evr5tv через форму POST запросом  и автоматически выполнит регистрацию сайта.