Поправить форму обратной связи

Дмитрий19 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
19.02.2009

Есть готоваяформа вернее её поля уже интегрированные в сайт, нужно либо поправить html код либо написать php чтобы форма работала должным образом

Заявки фрилансеров