Прикрутить форму захвата (одностраничный лендинг)

Нужно отредактировать баннер (добавить несколько слов), сверстать и добавить красивую форму захвата (заголовок, имя, телефон).

На выходе два баннера, но с разными адресами и разными e-mail для получения данных с формы захвата. (.html или .php)

Баннер в .ai .

Подробности в ЛС.