Сделать подписную форму

Необходимо сверстать подписную форму для сайта.

ТЗ.

Объект - подписная форма с промокодом.

Из требований:

1) обязательные для заполнения графы - "Имя" и "E-mail";

2) Цветовая гамма в стиле сайта (http://csdrop.org),

по ширине или 1000 пикселей или резиновая верстка, на всю страницу в зависимости от размера окна у юзера;

2) по возможности обратный отчет на ввод почты (условно 60 минут), после этого форма пропадает. И появляется, к примеру, на следующий день. (Данная фишка реализована на formdesigner.ru.);

3) Так же текст - описание, мотивация для подписки. Цель - получить промокод на деньги без пополнения, введя своё имя и e-mail.

Сайт сделан на php. Планируется интеграция формы с Unisender.