Скрипт для формы заявок

Уважаемые фрилансеры, требуется ваша помощь с написанием скрипта для формы заявок.

Как это должно работать:

1. На моём сайте размещается html-страница с кодом формы.

2. На другом сайте эта страница подключается через айфрейм или через джс-код в определённый участок страницы. При этом форма должна занимать 100% ширины родительского контейнера и по высоте столько, сколько требуется для корректного отображения (с учётом адаптивности форма меняет высоту).

3. При заполнении данных в форме после сабмита должны собираться следующие данные:

3.1. Имя (указывается в явном виде в форме)

3.2. Телефон (указывается в явном виде в форме)

3.3. Адрес страницы (адрес страницы «другого сайта», на которой произошёл сабмит)

3.4. Дата и время (текущие)

Все эти данные должны отправляться на указанный e-mail (задаётся явно в коде скрипта, как константа).

Скрипт желательно написать на PHP. Для того, чтобы я понял, что вы внимательно читали текст задания, пожалуйста, напишите в заявке фразу «слон и черепаха».

Бюджет ограничен. Предпочтение тем, кто сможет написать недорого. Готов работать с начинающими фрилансерами.

Форма уже свёрстана. Адаптив уже реализован.