Скрипт для печати бланка абонемента

требуется скрипт для заполнения онлайн и последующей печати бланка абонемента подписки на журнал (см. в приложении).

примерно как должно выглядеть:

на одой странице заполняются необходимые данные (ФИО, АДРЕСс, месяцы и т.д. ) рассчитывается сумма в зависимости от количества журналов и месяцев.

при нажатии на кнопку печать генерируется и распечатывается бланк подписного абонемента с необходимыми заполненными графами

внесенные пользователем данные сохранять не нужно.

заполнение бланка можно реализовать еще и таким образом как http://www.editionpress.ru/files/Podpiskapost_ds.pdf