Нужна почти такая же форма

Вадим17 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
05.10.2007

Увидел у конкурентов- www.gidmas.ru/order_gidro..

нужна почти такая же.

для связи- ICQ#: 305-323-742