Сверстать форму

Михаил9 лет в сервисе

Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки

29.01.2021

Необходимо сверстать форму вот для этого сайта: svetofor.ru

Макет в psd.

Выглядит так: http://prntscr.com/xtp6nw

Верстаем только то, что я выделил красным.

Внимание! Форма должна вписываться в сайт svetofor.ru и не нарушать стили этого сайта.