Сверстать форму по новой (css + js)

Иванов15 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
16.12.2016

Есть готовая форма - https://api.cloudleadia.com/?p=lawyer&t=blue&w=0&product=lawyer&template=blue&style=default&width=750&height=370

По некоторым причинам она не подходит мне для использования на сайте,

Необходимо сверстать по новой (переделать) эту форму, чтобы она не использовала внешних css/js фреймворков (за исключением jquery)

Полное ТЗ в аттачменте.

Оплата в WMZ, перед началом работы я делаю предоплату с кодом протекции, после показа формы на вашем сайте, я передаю код протекции

Заявки фрилансеров