Форма отправки mail

Иван17 років у сервісі
Дані замовника будуть вам доступні після подання заявки
11.03.2012

Нужна форма

Более подробнее написано в прикреплённом файле.

Если не ошибаюсь реализовывать можно на JavaScript, но не обязательно - можете предлагать варианты.

Пишите сроки и стоимость.