Форма отправки mail

Иван17 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
11.03.2012

Нужна форма

Более подробнее написано в прикреплённом файле.

Если не ошибаюсь реализовывать можно на JavaScript, но не обязательно - можете предлагать варианты.

Пишите сроки и стоимость.