Простая работа для PHP программиста

Нужен программист, который сделает простую страницу с обратной связью и минимальным функционалом.

Внешне вот так: https://gyazo.com/cecde1425e6d74461824346f58b7bf77 - подскажу где верстку формы отправки скопировать один в один.

Вместо поля имя - название сайта.

Это поле + емейл - изменить в форме нельзя, они прямо в код забиты.

То есть пользователь может менять только телефон, тему *, текст сообщения

После заполнения все эти данные приходят на мой емейл.

В поле subject нужен текст: "Поддержка сайта" + название сайта + тема письма

При этом нужно внедрить нестандартный функционал.

А именно: проверку на предельную дату, когда можно воспользоваться формой.

То есть мне нужно иметь возможность ограничить возможность отправки формы после определенного периода, например, после 30 дней с момента копирования формы на ftp (фактически от даты создания php-файла формы на сервере). Количество дней задается в самом файле. Плюс чтобы можно было просто задать конечную дату в файле. По умолчанию - применяется число дней от момента создания файла, а в ручном режиме - указанная крайняя дата (приоритетнее).

Пока дней меньше - отправить форму можно.

Если дней уже больше, например, дата создания самого файла формы 25.11.2016, а текущая дата = 26.12.2016, то отправить ее уже нельзя.

Вся страница с формой в этом случае сразу при открытии затемняется, и во всплывающем окошке выводится произвольный текст (где взять внешний вид окошка тоже подскажу). В итоге заполнить и отправить форму становится невозможным.

Работа простая, подойдет даже для новичков.

Бюджет 500 руб. Нужно сделать в течение 1-2 дней.

Оплата по факту Яндекс или Вебмани.