Сделать форму записи на прием

Михаил19 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
09.07.2012

Нужно сделать форму записи на прием. Пример см. в приложении. Посетитель выбирает дату и вбивает другие данные, все это уходит на почту.

Жду сроки и цену

Заявки фрилансеров