Форма для оплаты

Требуется создать формы по типу

https://www.changemoney.me/exchange/clearing_request.asp?from=RUR&to=WMZ&type=UT&action=show_request

где человек выбирает ВИД ВАЛЮТЫ системы берет из файла КУРСЫ покупки и продажи данной валюты дальше вводит свои данные после чего выбирает БАНК 3 вида.

1. Банк Альфа - вводит Ф.И.О и номер счета

2. ВТБ24 - вводит Ф.И.О и номер УНК

3. Другой банк - все реквизиты банка

после чего жмет отправить и его отправляет в мерчант WM на оплату

в примечании перевода указывается след. EXC. 1000 р. на счет в АЛЬФАБАНК №11111111, Ф.И.О. к получению 999 р.

Так же требуется обратная форма на продажу все тоже самое!