Нарисовать мини-форму заказа

Здравствуйте. Необходимо нарисовать (и сверстать) красивую форму для заказа студенческих работ на сайте (рефераты, решения задач и т.д.).

Примеры форм, которые мне понравились:

1. https://www.homework.ru/ - справа на главной странице мини-форма заказа.

2. http://www.work5.ru/ - справа также есть форма заказа.

Что я хочу получить на выходе:

Html + css код формы.

Список полей, которые необходимо нужно будет добавить на форму - я представлю в прикрепленном файле.