Сверстать в html бланк для печати

Руслана7 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
04.10.2017

Верстка в формате HTML. Стили сделать в отдельном файле.  

Бланк будет распечатываться на листе формата 105 × 148 мм 

В поля буду вводиться данные из системы.