Программа "e-mail форма" для телефона

Нужно сделать приложение

http://www.salon-na-domu.ru/ - там есть кнопка "заказать выезд мастера", всплывает окошко.

Вот формочка, что в этом окошке, ее надо сделать как приложение для телефонов, чтобы люди могли заказывать с телефонов.

Единственное что, поле "адрес" можно вбить в ручную, а можно еще иметь возможность определить адрес местонахождения и вбить его. (но можно и без этого обойтись)

Предлагайте цену, господа.

Интересует android, iphone

Можно использовать фрэймворки http://phonegap.com/ на Ваше усмотрение