Форма заявки с экспортом, доработка. (PHP, JS)

Необходима форма в 5-8 полей для подачи заявки с сайта.

В дальнейшем заявка с данными будет передана с помощью xml на сервер. Сам скрипт отправки заявки ГОТОВ, нужна лишь форма для этой заявки и необходимо связать ее со скриптом и все отладить.

Важный момент - одно из полей: e-mail не будет передаваться на сервер, а данные по нему, а также имя должны записываться в txt файл в папке со скриптом.

Форма будет работать с сайтом на MODx, возможно, необходима будет мелкая консультация в установке (но вряд-ли). Также при использовании каких-то css библиотек для формы прошу учесть, что названия стилей могут конфликтовать с дизайном сайта.

Прошу писать свои предложения.