Починить форму на php

Мехрон13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
09.04.2013

Здравствуйте. Есть формочка на php из 3-х полей. Она не работает. Ищется специалист, способный починить ее.

PHP