Скрипт обратной связи

Пример - https://goo.gl/Zm4QFs , если нажать на ctrl + enter то появится блок - http://prntscr.com/h86hpx в попап окне. Мне необходимо реализовать что-то подобное только немного в другом исполнении.

1. На странице будет расположена кнопка, нажимая по которой и будет появляться данное окошко.

2. Во всплывающем окне пользователю доступны следующие пункты:

- Выпадающий список в котором можно выбрать тему репорта. (Жалоба, не скачивается игра, ошибка и т.д.)

далее необязательные к заполнению поля

- Имя отправителя 

- E-mail

и 

- Поле для комментария (тоже по желанию)

- Кнопка отправки.

На электронную почту должно приходить письмо в котором будет указана:

- ссылка на страницу откуда был отправлен репорт ну и все заполнены выше поля.