Всплывающая форма заказа на jQuery/Ajax

Для сайта интернет-магазина нужно написать всплывающую форму заказа. Интеграция в движок магазина не требуется, нужна просто отдельная html-страница с готовым решением.

Подробности во вложенном файле.

Ваши предложения?