Создание формы с выпадающим списком. Сms битрикс

Нужно сделать форму со связанным списком в результате которой высвечивается подключен данный адрес или нет.

поля должны быть с выпадающем списком ajax. Сразу пишите цену. Нужен функционал. Списки я сама смогу дополнить данными.