Форма заказа для сайта услуг

Дано - сайт услуг на WP

необходимо создать страницу с формой заказа, с переходом на заполнение реквизитов

как здесь - http://avtocare.com/mobile-care/

главное условие - доступ на ресурс не даю, все манипуляции проводятся на вашем оборудовании, мне лишь присылаете код и что куда вставить.

все вопросы лучше в почту