Форма заказа в статье информационного блога

Всем привет!

Задача такая: создать форму отправки заявки на E-Mail.

Есть информационный блог на DLE, я хочу в определенную статью вставить форму с полями:

- Выбор страны

- Имя

- Телефон

Форма должна отсылать на указанный 1-2 E-Mail адреса такие данные:

- Имя формы (возможность указать имя для каждой формы, типа id, к примеру их на странице может быть 2 "сверху и снизу", может быть несколько статей на разные товары)

- Url-адрес статьи, где стоит форма

- Выбранная страна

- Имя

- Телефон

- Дата отправки заявки

Я думаю это должно быть в виде скрипта в отдельном файле и определенный код для вставки самой формы на страницу, где я смогу присваивать id для каждой отдельной формы и отмечать какие страны показывать в поле выбора страны (типа цифрами: 1,2,5,7). Где каждая цифра - это отдельная страна.

Как вариант по стране - сделать просто поле - "Ваша страна" и все...