Копия формы с элементами ajax

Нужно сделать страничку на которой будет кнопка, при нажатии на кнопку открывается модальное окно (simplemodal )

В модальном окошке будет 2 селекта (мультиселект и простой) стилизированы jquery плагином Chosen (это важно)

В модальном окне форма, разбитая на 3 шага (селекты в форме). Jquery-скрипт FancySlidingForm.

Нужно сделать копию формы на https://my.ecwid.com/cp/

Авторизиемся через google, заходим в меню (Настройки -> Доставка ), жмем "Новый способ доставки", по это форме нужно ориентироватся.

При нажатии на sibmit вконце формы нужет ответ в формате json (6 переменных):

1. Регион, просто ставим 1.

2. Способ вычисления (1 - ставка, 2-таблица), службой доставки не нада

3. Для ставки, просто число 1 (если выбрана валюта) или 2(если процент), для таблицы 2 цисла по аналогии с ставкой

4.Стоимость доставки, для ставки просто число, для таблицы json массив с указанных значений

5.время доставки, просто число

6.Имя