Простейшая форма для заполнения клиентами

Нужно сделать форму для посетителей сайта, которые решили заказать товар. Заполненная форма отправляется на заданный в скрипте e-mail.

Вот какая должна быть форма (все поля обязательны к заполнению):

*Телефон:

*Фамилия:

*Имя:

*Отчество:

*Индекс:

*Область:

*Город:

*Адрес:

простейшая капча (если она не повлияет на стоимость выполнения данной работы, если из-за капчи стоимость выполнения данной работы возрастет, то не она нужна)

и кнопочка "Отправить"

Вот и вся форма...